北京、深圳试水医药分开，加上此前浙江绍兴等地县级医院试点零差率，一度沉寂的医改再次回归众人视野。

　　新医改三年曩昔了。今年全国卫生工作会议的主旋律是“革除以药养医”，7月1日起，北京市和广东省深圳市开始试水医药分开改革。此新闻一出，一度沉寂的医改再次回归众人视野。

　　为弄清医药分开的进展，10月尾，记者赴北京第一家试点医院友情医院进行了实地调查。据了解，友情医院取消了1500多种药品的15%加成，旨在破除以药补医，规范医疗举动，根除乱开大处方、滥用抗生素等题目。同时，为方便患者就医，友情医院还执行了挂号收费合一政策，即取消挂号费和诊疗费，收取医事服务费。

　　深圳医药分开改革则是一个“1+6”的综合方案，即取消公立医院药品加成、推进医疗服务付出制度改革、完美公立医院补偿机制、建立药品流通企业与医院药房竞争机制、改动药品采购体例、查处医药购销领域商业行贿举动等以及健全公立医院监督机制。

　　然而，北京和深圳并不是最早进行公立医院改革的试点，最早的试点是在一些县级医院，比如2011年12月就开始公立医院改革试点工作的浙江嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点县（县级市）。

　　2011年3月19日，在公立医院改革试点工作会议上，卫生部党组书记张茅提出：“公立医院改革要以县级医院为突破口”，这成为新医改以来，当局关于公立医院改革路径最明确的表态。今年全国卫生工作会议上，卫生部部长陈竺在报告中也分外提到浙江省。

　　浙江省公立医院试点改革情况如今如何？其对于北京、深圳的医药分开改革有何经验借鉴之处？11月中旬，《中国经贸聚焦》记者赴浙江省试点之一的绍兴县中间医院进行了实地拜望，看看县级医院是如何革除以药养医的。

　　绍兴医改模式

　　从绍兴市坐上不到一个小时的汽车，便可到达距离市区15公里左右的绍兴县。下车后映入眼帘的是林立的高楼和浩繁的商场。绍兴县的柯桥街道享有国际纺织品贸易集散地之称，当地轻纺业很发达，仅下面的镇街每年财政收入超过10亿，这也是绍兴县作为公立医院改革试点的缘故原由之一。

　　绍兴县中间医院是一所集医疗、教学、科研、急救、预防、保健为一体的三级乙等综合性医院，系绍兴市（县）医保、新兴农村合作医疗定点医疗机构。中间医院位于金柯桥大道、绍兴县行政中间旁，占地面积6万平方米。当记者到达医院大门口后，见到的是中间医院精美的环境和繁忙而有序的车流。

　　终于见到中间医院院长马高祥，他告诉记者：“医院自2011年12月26日起实施县级公立医院改革工作。浙江省当初选择嵊泗、绍兴、桐乡、乐清、遂昌和龙游6个试点是出于全盘考虑，既有经济发达的试点，也有经济相对落后的地区。”

　　当药品零差率以后

　　据统计，中国13亿人一年要吃掉大约3700亿元的药，其中浙江省就吃掉了400亿元，超过10%。而浙江省所有效药中80%以上是由市级以上医院开出来的，但是，许多大医院基本药物的使用率却不到5%。浙江省副省长郑继伟曾明确透露表现，新医改三年来，只有公立医院改革这一项浙江省没有实质性突破。于是，浙江省决定啃下这块硬骨头，革除以药养医这个毒瘤。

　　首先第一步就是取消药品15%的加成。曩昔在此模式下，医院收入很大一部分来自药品贩卖，肯定程度上导致老百姓看病贵、看病难。不同于一些省市对一些基本药品执行零差率，浙江省6家公立医院改革的试点则是一步到位执行了悉数药品零差率。

　　据马高祥介绍，绍兴县中间医院药品收入去年占比为44.31%，医院看重对药品的控制，用药量没有和员工奖金挂钩。去年12月实施药品零差率后，直接表现的结果是医院收入结构优化，医疗费用得到有用控制。据统计，前十个月，中间医院总体药品收入比率为38.13%，较去年同期44.31%降落6.18%。十个月中，医院药品总让利2159.57万元，门诊每人次让利11.62元，住院每人次让利365.23元。

　　那么，药品让利后，医院收入削减部分由谁来埋单呢？经过反复研究，浙江省相干部门发现，假如适当进步医疗服务价格可以填补肯定的药品差价，于是出台了“一减一调一补”政策，而不是简单地采取当局财政补偿体例。 

　　“一减一调一补”

　　2011年9月17日，浙江省出台的《浙江省县级公立医院综合改革试点引导意见》，确定采用“一减一调一补”，即削减药品费用、调整医疗服务收费、适当增长财政对公立医院改革的投入。在执行悉数药品零差率的同时，同时跟进医疗服务费用价格调整、付出制度改革、加强财政投入、增强药品总量控制及医院增强内部控制以降低运行费用等五项措施。

　　首先，浙江省把医疗服务费用调整的测算权下放给了县，各试点县根据自身情况，对手术费、治疗费、护理费、诊查费及床位费五项内容进行调整。绍兴县物价局制订了几套方案，最后在现实实行时，许可试点医院的医疗服务收费价格最高调整到药品差价的70%，其余30%由当局财政补偿。而在其他经济相对落后的试点如遂昌，医疗服务收费价格最高可调整到药品差价的90%。

　　绍兴县中间医院的详细做法是，表现医疗技术的项目手术费、治疗费、护理费在原来的基础上进步25%，将通俗门诊诊查费进步到10元，专家门诊副高为16元，正高为20元，床位费因不表现技术含量，不作调整。“但是，通过进步医疗服务的价格并不能完全覆盖药价降落带来的损失，职工对改革是有抵触情绪的。为表现当局的主导地位，缓解压力，医院基本建设、设备购置、学科建设、离退休人员经费、政策性亏损及公共卫生专项经费等方面必要得到财政的持续投入。”马高祥对记者说。

　　据了解，绍兴县当局财政补贴重要是五个方面：一是“五险一金”单位缴费补助，二是基本建设和大型设备购置补助，三是扶持重点学科发展补助，四是公共卫生投入，五是政策性亏损补贴。

　　为进一步巩固公立医院改革的成果，浙江省卫生、财政、人社、物价和纠风办联合下发了控制医药费用的文件，重要是控制医药费用的不合理增加。“像绍兴县如许经济发达的地区，人们的医疗需求赓续加强，去年看病只要查B超，今年很可能还要做CT，所以要均次费用零增加很困难。我院的住院均次费用为6000元，遂昌也超过5000元，我们感到很疑心，会不会有点一刀切呢？”

　　总之，作为浙江省医改试点单位，绍兴县中间医院实施县级公立医院综合改革试点工作10个月来，照旧取得了很好的成绩，完成门急诊83万人次，较去年同期增长22.18%；出院病人3.3万人次，增长15.45%；营业收入3.8亿元，增加25.38%。

　　总额预支是未来的趋势

　　为配合县级公立医院综合配套改革，绍兴县社保局于7月1日开始启动付出制度改革，实施总额预支。不过，因为该制度刚刚执行，医保部门和医院之间就详细细节还在进一步磋商中。

　　总额预支，是指根据肯定区域内参保人数、年均接诊总人次数、次均接诊费用水平，测算年度统筹补偿控制总额，经办机构定期预拨，执行总额控制、包干使用、超支分担的付出体例。说得简单点，总额预支就是医保部门给医院一笔钱，请医院把参保者看病治病的服务搞好。

　　其实医保付费改革在新医改之前就有人提出了，最近中间才就此达成同等。而且2009年3月陕西省神木县就开始了“有条件的全民免费医疗”，在神木，医疗机构只要违背医疗费用的规则，就会被取消医保定点资格。当局集中财力增补需方，对医院产生了有用的束缚。除神木之外，据报道，更早的试点是在1995年的江苏省镇江市，镇江市将医疗、医药和医保三联动作为一个基本模式，实施总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合的医保综合付出体例，有用地让医院降低了成本。在医保改革先行的背景下，后续的医疗改革推行也很顺利。

　　马高祥也十分同意总额预支制度，他认为，总额预支对医院来讲有肯定压力，约束力更大一些，确实是医院控费的一个途径，在英美发达国家落实得很好。“不过，预估的费用资金可能和实际有差距，我们盼望医保部门将预支资金额度核准得尽量接近于实际，我们正在和医保部门积极沟通，信赖双方之间的博弈慢慢会找到一个平衡点。”马高祥认为，总额预支制是把双刃剑，对超过预支资金额度的部分应详细分析，响应改革配套措施也必要赓续完美。

　　医药分开的规则得说清楚

　　尽管绍兴还未试水医药分开改革，但在马高祥看来，继药品零差率后，医药分开是水到渠成的事情。他说，老百姓反映看病贵的很大一部分缘故原由是由于药品及其加成的费用，实施县级公立医院改革后，药品执行了零差率贩卖，药品由香饽饽变成一个包袱，医院在药品上不但没有利润可言，反而是使用药品越多，人力物力付出更大的实际。一旦医药分开，对医院的效益、病人的负担、医疗行风都将产生积极的影响。

　　马高祥可谓未雨绸缪，他已开始探求可接管药房的医药公司了，他认为，只要规范且提供精良服务的公司都在考虑之列，包括原配送商。“假如可以，我们愿将药房和管理人员移交给他们，在营业上由医药公司来管理，在技术上由医院来引导。只要当局下定决心，大家解放思想，彼此多一些包容，我信赖医药分开一定能做好。”

　　不过，马高祥向记者吐露，对医药分开改革他有一个顾虑，即医院、医药公司和医保部门之间的利益如何分配。“医院不再是药房的经营主体，门诊还好，住院的药品怎么介入医保，这必要明确规定。”马高祥进一步透露表现，医药分开并不是在医院能单独执行的，这必要当局卫生行政部门的同一部署，“我们将密切关注北京和深圳的试点情况，同时积极向上级主管部门提供意见建议。”